02/2024
Eine kritische Prüfung möglicher Gründe – Teil 2
Das Trittbrettfahrerargument
Das Trittbrettfahrerargument geht davon aus, dass Personen, die ein öffentliches Gut nutzen, eine moralische Pflicht haben, sich an den Kosten für Produktion oder Erhaltung des öffentlichen Guts zu beteiligen. Wer ein öffentliches Gut nutzt, ohne sich an den Kosten zu beteiligen, ist ein*e Trittbrettfahrer*in und moralisch zu tadeln. Der Begriff des Trittbrettfahrens stammt aus den Wirtschaftswissenschaften und beschreibt dort ein zentrales Problem bestimmter Güter, von deren Nutzung niemand ausgeschlossen werden kann (Nicht-Ausschließbarkeit). Kann ein solches Gut von mehreren Personen gleichzeitig genutzt werden, spricht man von einem nicht-rivalen und damit von einem öffentlichen Gut. Ist eine Nutzung durch mehrere ohne Einbußen der Nützlichkeit nicht möglich, spricht man von einem Allmendegut. Durch die Nicht-Ausschließbarkeit ist es im Sinne der Eigennutzenmaximierung für jeden Einzelnen „wirtschaftlich rational“, das Gut zu nutzen, ohne sich an den Kosten seiner Produktion oder Aufrechterhaltung zu beteiligen. Diese „Rationalität“ verhindert oder bedroht jedoch die Produktion bzw. das Fortbestehen des Guts selbst.
Man könnte nun fragen, ob das Trittbrettfahrerargument überhaupt als ein eigenständiges Argument gelten kann oder ob es vielmehr nur eine Unterform der Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln ist, schließlich geht es doch bei beiden um Güter des Gemeinwesens. Ein wichtiger und eindeutiger Unterschied zur Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln besteht jedoch darin, dass ein ethisch wesentliches Element des Trittbrettfahrerarguments in der Nutzung eines Guts bzw. im persönlichen Profitieren von einem Gut liegt, während das Nutzen bzw. Profitieren keine Voraussetzung für die Geltung der Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln ist. Das Trittbrettfahrerargument scheint sich zudem auf eine spezielle Art von gemeinsamen Gütern zu beziehen, nämlich öffentliche und Allmendegüter.
In der Debatte um eine mögliche Pflicht zur Teilnahme an interventioneller Forschung wird argumentiert, dass Patient*innen vom öffentlichen Gut medizinischer Forschung profitieren und daher, um keine Trittbrettfahrer*innen zu sein, die Pflicht haben, sich an medizinischer Forschung zu beteiligen. Angewandt auf die Fragestellung dieses Artikels würde das Trittbrettfahrerargument wie folgt lauten: Patient*innen haben die Pflicht, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen, da Patient*innen ein öffentliches Gut nutzen und andernfalls Trittbrettfahrer*innen sind. Das Trittbrettfahrerargument erscheint auf den ersten Blick sowohl auf der Ebene seiner grundsätzlichen ethischen Geltung als auch auf der Ebene seiner möglichen Anwendung auf die Fragestellung dieses Artikels plausibel. Bei genauerer Betrachtung zeigen sich jedoch offene Fragen auf beiden Ebenen.
Grundsätzliche Fragen zum Trittbrettfahrerargument
Es scheint intuitiv nahe zu liegen, Trittbrettfahren aus dem deskriptiv-analytischen Modell der Wirtschaftswissenschaften herauszulösen, moralisch zu verurteilen und daraus ein ethisches Argument abzuleiten. Bei näherer Betrachtung stellen sich aber bei einer Übertragung in die Angewandte Ethik grundsätzliche Fragen, die nicht ausreichend bedacht und geklärt sind. Hiermit ist nicht gesagt, dass das Trittbrettfahrerargument aufgrund seiner Herkunft in den Wirtschaftswissenschaften per se keine valide ethische Bedeutung haben kann. Es ist allerdings zu klären, ob und inwiefern der Hintergrund und die spezielle sozial-ökonomische Problematik, die wirtschaftswissenschaftlich mit dem Begriff des Trittbrettfahrens impliziert ist, eventuell auch eine ethische Rolle spielen. Welche ethische Bedeutung wird z. B. den speziellen sozial-ökonomischen Umständen zugemessen, die eine Dynamik bis hin zur Bedrohung der Existenz des öffentlichen Guts entfalten können? Misst man den speziellen ökonomischen Aspekten eine ethische Bedeutung bei, stellt sich die Anschlussfrage: Lassen sich die Kriterien der Nicht-Ausschließbarkeit und der Nicht-Rivalität (mehr oder weniger gut) auf das öffentliche Gesundheitswesen als reelles Guts anwenden und ist das Gesundheitswesen entsprechend als ein öffentliches Gut (oder ein Allmendegut oder ein anderes Gut) anzusehen? Weitere zu klärende Aspekte, die weniger von den speziellen ökonomischen Zusammenhängen herrühren, betreffen zum einen die Frage, ob eine Vereinbarung oder eine irgendwie legitimierte vorausgehende Entscheidung der Gemeinschaft, etwas zu einem öffentlichen Gut oder einem Allmendegut zu machen, erforderlich ist, damit bei Nutzung ein Beitrag dazu moralisch geboten ist. Zudem erscheint klärungsbedürftig, worin genau die normativ-ethischen Elemente bestehen, die Trittbrettfahren unmoralisch machen.
Anwendbarkeit des Trittbrettfahrerarguments auf SeConts
Die aufgezeigten offenen Fragen sowie weitere zeigen sich auch mit Blick auf eine mögliche Anwendung des Trittbrettfahrerarguments auf die Fragestellung dieses Artikels: (1) Patient*innen in Deutschland sind gezwungenermaßen krankenversichert und somit zwangsläufig Nutznießer des Guts „evidenzbasiertes Gesundheitssystem“. Es ist jedoch eine weitere offene grundsätzliche Frage, ob eine Pflicht zur Beteiligung an der Produktion eines Guts mit Verweis auf die persönliche Nutzung gerechtfertigt ist, wenn der Nutznießer keine Möglichkeit hat, das Gut nicht zu nutzen. Zwar könnte mit Blick auf SeConts jede*r Bürger*in sich stets darum bemühen, die ihm qua Zwangsmitgliedschaft im öffentlichen Gesundheitssystem zustehende Versorgung im Krankheitsfall möglichst nicht zu nutzen. Dies scheint aber keine faire Wahl darzustellen und kaum zumutbar zu sein. (2) Patient*innen (bzw. Bürger*innen) nutzen das öffentliche Gesundheitssystem nicht ohne Gegenleistung: Sie erbringen Krankenkassenbeiträge und finanzieren die öffentliche biomedizinische Forschung mit einem Teil ihrer Steuern und können daher für die Nutzung des Gesundheitswesens nicht pauschal als Trittbrettfahrer*innen bezeichnet werden. Könnten sie aber mit Blick auf die Nutzung klinisch relevanter Erkenntnisse, die aus SeConts stammen, als Trittbrettfahrer*innen bezeichnet werden, so dass daraus ein Argument für ihre Pflicht, an SeConts teilzunehmen, entsteht? Zur Beantwortung dieser Frage sind zwei weitere Fragen zu beantworten, die zumindest in diesem Artikel nicht ohne Weiteres geklärt werden können: (a) Profitieren Patient*innen jetzt schon in relevantem Umfang von Erkenntnissen aus SeConts? Dies kann aus unserer Sicht nicht als generell zutreffend angenommen werden und müsste weiter geklärt werden, was aber schwierig ist. (b) Es stellt sich die generelle Frage, in welcher „Währung“ gemäß des Trittbrettfahrerarguments ein angemessener Beitrag zu leisten ist. Kann man seinen Beitrag mit Geld erbringen oder muss man einen Beitrag in den Währungen bzw. in Form von Leistungen und Dingen erbringen, die für die Schaffung bzw. Aufrechterhaltung des Guts wesentlich sind? Müssen Patient*innen, die relevant von Erkenntnissen aus interventionellen klinischen Studien profitieren, selbst auch an klinischen Studien teilnehmen, um keine Trittbrettfahrer*innen zu sein – oder reicht es, wenn sie klinische Studien finanziell unterstützen? (3) Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es weder eine gesellschaftliche Vereinbarung oder Regel noch ist es gelebte Praxis, dass alle „Nutzer“ des evidenzbasierten Gesundheitssystems einen Beitrag durch die Bereitstellung ihrer klinischen Daten leisten. Es ist auf grundsätzlicher Ebene bisher nicht geklärt, ob eine Vereinbarung oder gelebte Praxis, denen zufolge alle Nutzer eines definierten Guts zu dessen Schaffung und Erhaltung beitragen müssen, für die Gültigkeit des Trittbrettfahrerarguments ethisch relevant oder gar grundlegend ist. Ein relevanter ethischer Aspekt des Trittbrettfahrerarguments könnte nämlich darin gesehen werden, dass Trittbrettfahrer*innen das Gut nutzen, sich aber im Gegensatz zu den anderen selbst nicht an die abgemachte Vereinbarung halten, dass sie einen Vertrauensbruch begehen und dass sie sich (dadurch) eine unzulässige Vorzugsbehandlung gewähren. So lange diese Frage nicht geklärt ist, bleibt auch die ethische Relevanz dieses Aspekts bei der Anwendung des Trittbrettfahrerarguments auf unsere Fragestellung unterbestimmt. Sollte jedoch in Zukunft die Bereitstellung klinischer Daten für SeConts die gesellschaftlich anerkannte Regel werden, z. B. im Rahmen der systematischen Weiterentwicklung der klinischen Versorgung im Sinne eines Learning Health Care Systems, so würde diese Schwachstelle des angewandten Trittbrettfahrerarguments wegfallen.
Auch wenn das Trittbrettfahrerargument intuitiv zunächst plausibel erscheint, so zeigt sich, dass es sowohl auf grundsätzlicher Ebene als auch in Bezug auf die Anwendung für die Fragestellung dieses Artikels wichtige, schwer zu klärende bzw. bisher ungeklärte Fragen aufwirft und daher zum jetzigen Zeitpunkt keinen überzeugenden Grund für eine Pflicht von Patient*innen darstellt, ihre Daten für SeConts bereitzustellen.
Transgenerationale Gerechtigkeit
Ein weiterer möglicher Grund für eine Pflicht von Patient*innen, sich durch die Bereitstellung ihrer klinischen Daten an SeConts zu beteiligen, kann aus der Debatte um eine mögliche Pflicht zur Teilnahme an interventionellen Studien gewonnen werden und soll im Folgenden als „transgenerationale Gerechtigkeit“ bezeichnet werden. In der Debatte um eine Teilnahmepflicht an interventionellen Studien gehen einige Bioethiker davon aus, dass Patient*innen im Moment ihrer Behandlung immer von Forschung profitieren, die durch Mitwirkung früherer Patient*innen oder Proband*innen ermöglicht wurde, und leiten aus diesem Umstand eine Pflicht heutiger Patient*innen ab, einen Beitrag für die Forschung zu leisten, um so ihrerseits zukünftigen Generationen von Patient*innen zu helfen. Übertragen auf die Fragestellung dieses Artikels besagt das Argument, dass heutige Patient*innen als Nutznießer*innen vergangener Forschung die Pflicht haben, sich durch die Bereitstellung ihrer klinischen Daten an SeConts zu beteiligen, um zukünftigen Patient*innen zu helfen.
Zunächst steht außer Frage, dass Patient*innen heute davon profitieren, dass Patient*innen in der Vergangenheit an Forschung teilgenommen haben. Das Argument der transgenerationalen Gerechtigkeit spricht auch eine wichtige Dimension der Identität und des Selbstverständnisses von Menschen an: dass wir uns als Teil einer historisch-kulturellen Überlieferung und eines größeren sozialen und generationsübergreifenden Zusammenhangs betrachten. Anders als bei ähnlichen Prinzipien, wie dem der Nachhaltigkeit oder der Gerechtigkeit für zukünftige Generationen geht es bei der transgenerationalen Gerechtigkeit nicht darum, eine Ressource unbeschadet zu überliefern bzw. zukünftigen Generationen keine Kosten aufzubürden, sondern um eine Verbesserung (der Sicherheit, Effektivität und Wirtschaftlichkeit von Diagnosen und Therapien) für zukünftige Patient*innen und die Allgemeinheit.
Eine Pflicht heutiger Patient*innen, durch die Bereitstellung ihrer klinischen Daten für SeConts an einer Verbesserung mitzuwirken, wird im Rahmen des Arguments der transgenerationalen Gerechtigkeit mit vergangenen Handlungen früherer Generationen begründet. Diese Begründung hat zwei Schwachstellen: (1) Es stellt sich die komplexe ethische Frage, welche Eigenschaften es konkret sind, die vergangene Handlungen derart moralisch relevant werden lassen, dass sie heutigen Generationen eine Pflicht auferlegen. Schließlich profitieren wir heute von vielen Handlungen vergangener Generationen, die nicht alle eine Pflicht mit sich bringen. Die Absicht bzw. Motivation, mit der eine Handlung ausgeführt wurde, kann als eine solche moralisch relevante Eigenschaft betrachtet werden, beispielsweise, wenn die Teilnahme an Forschung durch vergangene Probanden aus dem altruistischen Motiv heraus geschah, die Versorgung zukünftiger Patient*innen zu verbessern. Heute, aus der Retrospektive, ist es allerdings nicht möglich festzustellen, ob und in welchem Umfang sich frühere Studienteilnehmer*innen von altruistischen Motiven leiten ließen oder eher vom Erhalt einer Aufwandsentschädigung oder der (unberechtigten) Hoffnung auf einen therapeutischen Eigennutzen. (2) Es besteht auch Klärungsbedarf bezüglich der Frage, wem gegenüber heutige Generationen von Patient*innen eine Pflicht haben (Pflichtadressat). Das Argument der transgenerationalen Gerechtigkeit beschreibt keine Pflicht, die unabhängig von vorherigen Handlungen besteht (wie z. B. die allgemeine Hilfspflicht), sondern eine Verpflichtung, wie sie gewöhnlich im Binnenverhältnis zweier Personen oder Parteien entsteht: Wenn z. B. Person A Person B einen Gefallen tut, dann ist B gegenüber A zu Dank verpflichtet. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich jedoch, dass beim Argument der transgenerationalen Gerechtigkeit ein komplizierteres Verhältnis zwischen den Akteuren vorliegt: Die moralisch relevanten Handlungen wurden von früheren Patient*innen und Studienteilnehmer*innen X ausgeübt. Diejenigen, die von der Bereitstellung klinischer Daten heutiger Patient*innen durch SeConts profitieren sollen, sind zukünftige Patient*innen Z. Schulden heutige Patient*innen Y die Studienteilnahme den früheren Patient*innen und Studienteilnehmer*innen X, so ist unklar, wie diese Schuld durch die Bereitstellung von Daten für SeConts zugunsten zukünftiger Patient*innen Z „beglichen“ werden kann. Schulden jedoch heutige Patient*innen Y den zukünftigen Patient*innen Z eine Beteiligung an SeConts, so ist unklar, wie diese Schuld in Handlungen früherer Patient*innen und Studienteilnehmer*innen X begründet sein kann.
Diese Kritik ist nicht so zu verstehen, als gäbe es keine moralische Pflicht, durch die Bereitstellung klinischer Daten für SeConts zukünftige Patient*innen zu unterstützen. Die transgenerationale Gerechtigkeit mit dem Verweis auf Handlungen früher Patient*innen stellt hierfür jedoch keinen starken Grund dar und kann höchstens die Rolle einer motivationalen Grundlage oder eines sinnstiftenden Narrativs für die Bereitstellung klinischer Daten für SeConts spielen.
Das Prinzip des Zurückgebens
Das Prinzip des Zurückgebens besagt, dass diejenigen, die eine Leistung in Anspruch nehmen oder von einer Institution profitieren, etwas zurückgeben sollten, sofern dafür Gelegenheit und Bedarf bestehen und es ohne Weiteres zumutbar ist. Wenn jemand als Kind und Jugendlicher von einem Sportverein profitiert hat, ist es moralisch geboten, dass die Person diesem Verein im Erwachsenenalter etwas zurückgibt, wenn dies mit geringem Aufwand und geringen Kosten möglich ist. Übertragen auf die Fragestellung dieses Artikels besagt das Prinzip des Zurückgebens, dass es für diejenigen, die eine zufriedenstellende bzw. angemessene Leistung des Gesundheitssystems empfangen, moralisch geboten ist, bei passenden Umständen etwas an das Gesundheitssystem zurückzugeben, insbesondere wenn es sich um eine eher anspruchsvolle und umfangreiche Leistung handelt wie z. B. bei schweren oder chronischen Erkrankungen.
In Gegensatz zur allgemeinen Hilfspflicht und zur Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln setzt das Prinzip des Zurückgebens, ähnlich dem Trittbrettfahrerargument, voraus, dass Patient*innen einen Nutzen hatten bzw. eine bestimmte Leistung empfangen haben. Im Gegensatz zum Trittbrettfahrerargument wird jedoch beim Prinzip des Zurückgebens keine bestimmte Form des genutzten Guts (öffentliches oder Allmendegut) vorausgesetzt. Auch dient das Zurückgeben nicht notwendigerweise dem Erhalt des genutzten Guts selbst. Das Prinzip des Zurückgebens unterscheidet sich auch von einer Reziprozität im Sinne eines quid pro quo, wie sie Cohen anführt, wenn er eine Pflicht von Patient*innen, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen, damit begründet, dass sie mehr oder weniger direkt von SeConts profitieren. Das Prinzip des Zurückgebens setzt nicht voraus, dass Patient*innen speziell von SeConts profitieren, sondern nur, dass sie eine zufriedenstellende Leistung des Gesundheitssystems erhalten haben.
Mit dem Prinzip des Zurückgebens soll die Verteilung der finanziellen Kosten gemäß des sogenannten Solidaritätsprinzips des deutschen Gesundheitswesens in keiner Weise angetastet werden. Eine Verknüpfung von Krankheit bzw. Krankheitsrisiko und der Höhe einer finanziellen Beteiligung (z. B. in Form der Krankenkassenbeiträge) ist aus Gerechtigkeitsgründen abzulehnen. Ebenso sollen Patient*innen nicht für ihre Krankheit verantwortlich gemacht werden. Jedes Mitglied der Solidargemeinschaft hat ein Recht auf die Leistungen des Gesundheitssystems und bleibt demselben auch keine Rückzahlung über die geleisteten Krankenkassenbeiträge hinaus schuldig. Das Prinzip des Zurückgebens kommt vielmehr auf einer moralisch weniger verbindlichen Ebene vor dem Hintergrund ins Spiel, dass das Gesundheitswesen als Ganzes aufgrund von Überbelastungen und Ressourcen- und Finanzknappheit und in Anbetracht des teilweise erheblichen und kontinuierlich steigenden Ausmaßes an Kosten und Aufwand vieler Behandlungen nur gut und zukunftsfähig funktionieren kann, wenn jede*r mehr beiträgt, als es die rechtlichen Pflichten verlangen. In Anbetracht dieser Umstände sollten Patient*innen etwas zurückgeben, was ihnen zumutbar ist, sie nicht finanziell belastet und kein Potenzial hat, sozioökonomische Ungleichheiten zu verstärken, aber für das Gesundheitswesen dennoch hilfreich ist.
Durch die Bereitstellung klinischer Daten für SeConts etwas zurückzugeben bietet sich der Sache nach an. Dafür spricht auch, dass man eine gewisse Proportionalität zwischen dem Umfang der erzeugten Daten und dem Umfang der in Anspruch genommenen Behandlung erwarten kann. Von Patient*innen, die aufgrund schwerer oder chronischer Erkrankungen das Gesundheitssystem in besonderem Maße in Anspruch nehmen, wird in der Regel eine besonders große Menge an klinischen Daten erzeugt. Die Bereitstellung der Daten für SeConts ist somit eine Möglichkeit, etwas grob proportional zur Inanspruchnahme des Gesundheitssystems und unabhängig vom eigenen finanziellen Status an das Gesundheitssystem zurückzugeben. Die Bereitstellung ihrer Daten für SeConts ist, sofern aufgrund von Datenschutz- und Governance-Maßnahmen mit nur sehr geringen Risiken verbunden, eine sehr geringe zusätzliche Belastung für Patient*innen, aber ein potenziell wertvoller und daher naheliegender Beitrag im Sinne des Zurückgebens.
Es lässt sich festhalten, dass das Prinzip des Zurückgebens zwar keinen starken Grund für eine Pflicht von Patient*innen darstellt, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen, aber unter bestimmten Bedingungen ein schwacher Grund und eine zusätzliche Motivation sein kann, gerade dann, wenn die erhaltene Behandlung komplex war und zur Zufriedenheit durchgeführt wurde.
Das Prinzip des Nicht-Schädigens
Das Prinzip des Nicht-Schädigens ist fester Bestandteil der Professionsethik von Ärzt*innen (in Form des „primum non nocere“), der Bioethik, der allgemeinen Ethik und auch der Alltagsethik. In der Debatte um die Teilnahme an interventionellen Studien wird mit Rekurs auf das Prinzip des Nicht-Schädigens argumentiert, dass Patient*innen an Forschung teilnehmen sollen, um Schaden durch die Nicht-Verbesserung der Versorgung für zukünftige Patient*innen zu vermeiden. Das Argument setzt das Unterlassen einer Handlung, die dazu geeignet ist, die Versorgung zukünftiger Patient*innen zu verbessern, mit dem aktiven Zufügen von Schaden gleich. Dies ist per se falsch. Stellen wir uns einen „extremen“ Fall vor, in dem einer Patientin durch einen sogenannten Heilversuch das Leben gerettet wird und sich die Frage stellt, ob die Daten aus der Behandlung weitergeben werden. Diese Patientin hat eine moralische Pflicht, die Daten aus diesem Heilversuch für SeConts bereitzustellen, wenn diese Bereitstellung für zukünftige Patient*innen in der gleichen Lage ebenso lebensrettend sein könnte. Die Begründung für diese Pflicht ist jedoch nicht, dass die Patientin durch das Ablehnen der Datenbereitstellung andere Patient*innen schädigen würde, sondern vielmehr ihre Pflicht zu helfen, was wiederum auf die allgemeine Hilfspflicht verweist.
Aus genannten Gründen ist die Argumentation über das Prinzip des Nicht-Schädigens sowohl in seiner Anwendung auf die Frage der Teilnahme an interventionellen Studien als auch bezüglich seiner Anwendung auf die Frage nach moralischen Gründen für eine Pflicht von Patient*innen, ihre Daten für SeConts bereitzustellen, nicht überzeugend.
Forschungsfreiheit und der Wert von Wissenschaft
Nachdem die bisher untersuchten Argumente stets die Patient*innen in ihrem Verhältnis zur Gesellschaft im weiteren Sinne im Blick hatten, wird nun das Verhältnis von Patient*innen zu Forschenden näher untersucht. Diese Untersuchung geschieht unabhängig von der Frage, ob und inwiefern Forschung einen gesellschaftlichen Nutzen erzeugt, da der Aspekt des gesellschaftlichen Nutzens letztlich wieder auf das Verhältnis von Patient*innen zur Gesellschaft verweisen würde.
Zunächst ist zu prüfen, ob das Grundrecht der Forschungsfreiheit von Forscher*innen einen Anspruch auf die Nutzung klinischer Daten von Patient*innen begründen kann. Auf einer Ebene der elementaren liberalen Bestimmung der Verhältnisse zwischen Bürger*innen im Anschluss an Rawls’ konsequente Auslegung der Prinzipien der Gleichheit und Freiheit als zentralen Prinzipien der Aufklärung, sollen alle Bürger*innen das gleiche und größtmögliche System an Freiheiten haben, das mit dem System an Freiheiten aller anderen Bürger*innen vereinbar ist. Wenn nun die Ausübung der Forschungsfreiheit (d. h. das Forschen) die Grundfreiheit bzw. das Grundrecht von Bürger*innen auf informationelle Selbstbestimmung berührt, so findet die Forschungsfreiheit an jener Stelle ihre Begrenzung. Die Forschungsfreiheit erlaubt aus ethischer Sicht prima facie keinen Eingriff in die informationelle Selbstbestimmung der Bürger*innen und kann keine ausreichende ethische Rechtfertigung für einen Anspruch von Forscher*innen auf Bereitstellung der klinischen Daten seitens der Bürger*innen (Patient*innen) darstellen.
Vielleicht gibt es jedoch andere moralische Gründe dafür, dass Bürger*innen Forscher*innen bei der Forschung aktiv unterstützen sollen, solange dies für Bürger*innen zumutbar ist. Ein möglicher Grund besteht in dem besonderen Wert, der im Rahmen des liberal-demokratischen Wertesystems der Wissenschaft und ihren Idealen der Objektivität und offenen und kritischen Suche nach Erkenntnis zugesprochen wird. Der Wissenschaft kommt eine Wertdimension „um ihrer selbst willen“ zu, die unabhängig von etwaiger erwünschter oder erstrebter sozialer Nützlichkeit der Wissenschaft ist. Bürger*innen unterstützen (akademisch-öffentliche) Forscher*innen bereits mit einem kleinen Prozentsatz ihrer Steuern, der für die Finanzierung öffentlicher Forschung verwendet wird. Dass Bürger*innen den Forscher*innen darüber hinaus – und gänzlich unabhängig von einem potenziellen gesellschaftlichen Nutzen – noch weitere Unterstützung schulden, erscheint jedoch zweifelhaft.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Bereitstellung klinischer Daten zwar eine Unterstützung für die Wissenschaft und die Verwirklichung der Forschungsfreiheit darstellt, dass aber weder die Forschungsfreiheit noch der Wert der Wissenschaft einen moralisch verbindlichen Anspruch der Forscher*innen auf Nutzung der klinischen Daten von Patient*innen bzw. eine Pflicht von Patient*innen, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen, rechtfertigen.
Ergebnis
Nach der Analyse einzelner möglicher Gründe für eine Pflicht von Patient*innen, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen, sollen zum Abschluss die ethischen Ergebnisse konkretisiert werden. Dazu werden Antworten auf zwei Fragen formuliert, von denen die erste unmittelbar den Fokus des Artikels widerspiegelt und die zweite ein Weiterdenken der Antwort auf die erste Frage darstellt:
- Wie gut bzw. stichhaltig und gewichtig sind die genannten Gründe, die für die Rechtfertigung einer Pflicht von Patient*innen, ihre Daten zu SeConts bereitzustellen, in Betracht kommen?
- Was folgt summa summarum aus der Betrachtung der pro und contra Gründe mit Blick auf die Rechtfertigung einer Pflicht?
Ad (1): Es wurde gezeigt, dass das Prinzip des Nicht-Schädigens und die Forschungsfreiheit und der Wert der Wissenschaft keine geeigneten Gründe für diese Pflicht darstellen. Die Argumente der Solidarität und des Trittbrettfahrens werfen zu viele ungeklärte Fragen auf und scheinen daher ebenfalls nicht überzeugend. Das Argument der transgenerationalen Gerechtigkeit und das Prinzip des Zurückgebens können als schwache moralische Gründe für eine Pflicht gesehen werden. Sie sind wichtige motivationale Faktoren, ihnen entspricht jedoch keine berechtigte moralische Erwartung von Seiten Dritter darauf, dass Patient*innen ihre Daten für SeConts zur Verfügung stellen. Die allgemeine Hilfspflicht und die Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln hingegen stellen starke Gründe für eine moralische Pflicht von Patient*innen dar, ihre klinischen Daten für SeConts bereitzustellen. Sie haben das Potenzial, entsprechende Erwartungen seitens der Gesellschaft bzw. zukünftiger Patient*innen und letztlich eine Pflicht der Patient*innen zu rechtfertigen.
Die ethische Bewertung der zwei Argumente als starke Gründe hängt allerdings entscheidend an der Einschätzung dreier zentraler faktischer Sachverhalte: Wir kommen zu der Einschätzung (a), dass die informationellen Risiken für die Patient*innen unter den genannten Bedingungen (Datenschutzmaßahmen) im Vergleich zur reinen ärztlich-medizinischen Versorgung mit den dabei gewöhnlich genutzten digitalen Instrumenten wie z. B. elektronischen Dokumentationssystemen nicht signifikant erhöht sind. Wir kommen außerdem zu der Einschätzung (b), dass das generelle Nutzenpotenzial von SeConts hoch ist und (c), dass der Datensatz jeder einzelnen Patientin zur Entfaltung des potenziellen Nutzens von SeConts grundsätzlich einen zwar kleinen, aber der Sache nach relevanten Beitrag leisten kann. Die Einschätzungen zu den drei Sachverhalten (a, b und c) sprechen alle für die beiden Gründe allgemeine Hilfspflicht und Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln und lassen sie daher besonders plausibel und gewichtig erscheinen. Die Einschätzungen der drei Sachverhalte haben jedoch keine starke empirische Grundlage in Form von Erfahrungswerten. Dies ist eine – aus unserer Sicht nicht vermeidbare – Schwachstelle unserer Analyse und somit auch der zwei als stark bewerteten Gründe, die für eine Pflicht von Patient*innen sprechen.
Ad (2): Um nun dieses Ergebnis weiterdenkend auf die Frage anzuwenden, ob die genannten Gründe eine Pflicht von Patient*innen rechtfertigen, sind selbstverständlich auch die Argumente in Betracht zu ziehen, die gegen eine solche Pflicht sprechen. Zwar lag der Fokus des Artikels bisher auf der Analyse möglicher Argumente für eine Pflicht. Dabei darf aber nicht übersehen werden, dass diese Analyse durchaus kritisch war und in ihrem Verlauf einige mögliche Gründe für eine Pflicht ganz verworfen und andere als schwach eingestuft wurden. Die Anzahl möglicher Gründe gegen eine Pflicht ist deutlich geringer und diese Gründe sind auch weniger klärungsbedürftig. Ein zentraler möglicher Grund gegen eine Pflicht besteht in den informationellen Risiken für Patient*innen. Diese wurden im Kapitel Risiken und Nutzen von SeConts dargelegt und als einzig beachtenswerte Risiken für Patient*innen eingestuft, aber als sehr gering eingeschätzt. Neben diesem patientenzentrierten Grund gegen eine Pflicht könnten auch die Einschätzungen zu den Sachverhalten b und c gegen eine Pflicht sprechen, wenn sie anders ausfallen würden. Würde man die Nutzenrelevanz des einzelnen Datenbeitrags wesentlich geringer einschätzen und/oder das Nutzenpotenzial von SeConts nur als gering betrachten, würde die Bereitstellung von Daten keinen hilfreichen Beitrag mehr darstellen. Damit wären zentrale Bedingungen des Hilfspflichtarguments und des Arguments der Pflicht zu gemeinwohlförderlichem Handeln nicht mehr gegeben und diese beiden als stark bewerteten Argumente sehr geschwächt.
Akzeptieren wir die Einschätzungen (a, b, c), wie sie oben getroffen wurden, die allesamt zugunsten einer Pflicht ausfallen und die anderslautend auch Argumente gegen eine Pflicht darstellen würden, dann kommen wir zu dem Schluss, dass es eine moralische Pflicht von Patient*innen gibt, ihre Daten für SeConts bereitzustellen, und dass es einen entsprechenden berechtigten moralischen Anspruch seitens Dritter (der Gesellschaft und zukünftiger Patient*innen) gibt. Hier ist auf zwei Vorbehalte hinzuweisen: (i) Auch im Fall, dass die Einschätzung der zentralen Sachverhalte korrekt ist, kann es in Einzelfällen dazu kommen, dass gewichtige entgegenstehende ethische Gesichtspunkte die Pflicht überwiegen. So können einzelne Patient*innen einem individuell erhöhten Risiko durch SeConts ausgesetzt sein, weil ihre Daten besonders sensibel sind oder ihre Daten sensible Aussagen über ihre Verwandten ermöglichen und somit auch für diese ein Risiko darstellen. Mit Blick auf derartige mögliche Szenarien ist die Pflicht, Daten für SeConts zur Verfügung zu stellen, als eine prima facie Pflicht zu verstehen, welche in einer bestimmten Situation zwar prinzipiell gilt, aber eventuell hinter anderen in der Situation entgegenstehenden moralischen Gesichtspunkten zurückstehen muss. (ii) Man sollte angesichts der schwachen empirischen Grundlagen, mit denen die Einschätzung in den drei wichtigen Sachverhalten getroffen wurden (siehe voriger Absatz), in einigen Jahren eine Neubewertung dieser Sachverhalte unter Hinzuziehung bis dahin neu hinzugekommener Erfahrungswerte durchführen. Sofern diese Neubewertung in ethisch relevantem Maße andere Einschätzungen nahelegt, sollte entsprechend auch die ethische Bewertung angepasst werden.
Betrachten wir nun zum Ende noch kurz die potenzielle Relevanz der Ergebnisse. Die Pflicht besagt, dass Patient*innen, die nach einer Einwilligung für die Nutzung ihrer klinischen Daten in SeConts gefragt werden, diese Einwilligung aus moralischen Gründen erteilen sollen, so dies in oben erläutertem Sinne zumutbar ist. Intuitiv könnte man hier annehmen, dass „dieses Sollen“ die Freiwilligkeit der Entscheidungssituation verletzt. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass das moralische Sollen nicht in Widerspruch zur Freiwilligkeit steht. Freiwilligkeit wird in der Regel als Abwesenheit von äußeren und inneren Zwängen verstanden, die die Selbstbestimmung der Patient*innen beeinträchtigen, nicht als Abwesenheit von als moralisch dringlich wahrgenommen Gründen oder Pflichten. Das Ergebnis könnte auch für ethische Überlegungen zur Frage Relevanz entfalten, ob und inwieweit Abstriche vom Ideal der klassischen (spezifischen) Form der informierten Einwilligung, z. B. im Falle der breiten Einwilligung oder gar einer systematischen Nutzung ohne explizite Einwilligung und nur mit Widerspruchsmöglichkeit (Opt-Out) ethisch akzeptabel sind. Es soll hier jedoch festgehalten werden, dass eine systematische Durchführung von SeConts sowohl mit als auch ohne Einwilligung stets in einen Governance Rahmen mit idealerweise systematischer Beteiligung und Vertretung von Patient*innen eingebettet sein sollte. Bezüglich der Relevanz für die rechtswissenschaftliche Diskussion handelt es sich bei den Elementen, welche die Zumutbarkeit bestimmen (Kosten für Patient*innen, Nutzen für Andere bzw. die Gesellschaft), auch um rechtlich entscheidende Kriterien für die zentrale Frage der Verhältnismäßigkeit bei der Forschungsnutzung klinischer Daten zur Durchführung von SeConts.
Zur einfacheren Lesbarkeit wurden die Quell- und Literaturverweise entfernt.
Jungkunz, M., Köngeter, A., Mehlis, K. et al. Haben Patient*innen die moralische Pflicht, ihre klinischen Daten für Forschung bereitzustellen? Eine kritische Prüfung möglicher Gründe. Ethik Med 34, 195–220 (2022)